LAPORAN PENDAHULUAN ANGINA PEKTORIS

A.    PENGERTIAN ANGINA PEKTORIS

Angina pektoris adalah suatu sindroma kronis dimana klien mendapat serangan sakit dada di daerah sternum atau di bawah sternum (substernal) atau dada sebelah kiri yang khas, yaitu seperti ditekan, atau terasa berat di dada yang seringkali menjalar ke lengan kiri, kadang-kadang dapat menjalar ke punggung, rahang, leher atau ke lengan kanan. Sakit dada tersebut biasanya timbul pada waktu pasien melakukan aktivitas dan segera hilang bila pasien menghentikan aktivitasnya. (Prof. Dr.H.M.Sjaifoellah Noer,1996). Angina Pektoris adalah nyeri dada yang disebabkan oleh tidak adekuatnya aliran oksigen terhadap miokardium. ( Maryllin E. Doengoes. 2002).

Angina pectoris adalah nyeri hebat yang berasal dari jantung dan terjadi sebagai respon terhadap suplai oksigen yang tidak adekuat ke sel-sel miokardium. Nyeri angina dapat menyebar ke lengan kiri, ke punggung, ke rahang, atau ke daerah abdomen (Corwin, 2009). Angina pectoris berasal dari bahasa yunani yang berarti “cekikan dada” yaitu gangguan yang sering terjadi karena atherosclerotic heart disease. Terjadinya serangan angina menunjukan adanya iskemia. Iskemia yang terjadi pada angina terbatas pada durasi serangan dan tisak menyebabkan kerusakan permanaen jaringan miokard. Namun, angina merupakan hal yang mengancam kehidupan dan dapat menyebabkan disritmia atau berkembang menjadi infark miokard.(Wajan, 2010).

Jadi angina pectoris adalah suatu nyeri dimana klien mendapat serangan sakit dada di daerah sternum atau di bawah sternum (substernal) atau dada sebelah kiri terhadap suplai oksigen yang tidak adekuat ke sel-sel miokardium yang biasanya mendapatkan rasa tertekan.

B.     KLASIFIKASI

1.      Angina Pektoris stabil

Disebut juga angina klasik, terjadi jika arteri koroner yang arterosklerotik tidak dapat berdilatasi untuk meningkatkan alirannya sewaktu kebutuhan oksigen meningkat. Peningkatan kerja jantung dapat menyertai aktivitas misalnya berolah raga atau naik tangga.

a.       Awitan secara klasik berkaitan dengan latihan atau aktifitas yang meningkatkan kebutuhan oksigen niokard

b.      Nyeri segera hilang dengan istirahat atau penghentian aktifitas

c.       Durasi nyeri 3-15 menit

2.      Angina Pektoris tidak stabil (Angina pra infark; Angina kresendo)

Adalah kombinasi angina stabil dengan angina prinzmetal, dijumpai pada individu dengan perburukan penyakit arteri koroner. Angina ini biasanya menyertai peningkatan beban kerja jantung. Hal ini tampaknya terjadi akibat arterosklerosis koroner, yang ditandai oleh trombus yang tumbuh dan mudah mengalami spasme.

a.        Durasi serangan dapat timbul lebih lama dari angina pektoris stabil

b.        Pencetus dapat terjadi pada keadaan istirahat atau pada tigkat aktifitas ringan

c.        Kurang responsive terhadap nitrat

d.       Lebih sering ditemukan depresisegmen ST

e.        Dapat disebabkan oleh ruptur plak aterosklerosis, spasmus, trombus atau trombosit yang beragregasi

3.      Angina Prinzmental (Angina Varian: Istrahat)

Angina yang terjadi karena spasme arteri koronaria. Berhubungan dengan risiko tinggi terjadinya infark

            a.       Sakit dada atau nyeri timbul pada waktu istirahat, seringkali pagi hari

            b.      Nyeri disebabkan karena spasmus pembuluh koroneraterosklerotik

            c.       EKG menunjukkan elevasi segmen ST

           d.      Cenderung berkembang menjadi infark miokard akut

           e.       Dapat menjadi aritmia

C.    ETIOLOGI

Angina Pektoris diperkirakan karena berkurangnya aliran darah koroner, menyebabkan suplai oksigen ke jantung tidak adekuat, atau dengan kata lain, suplai kebutuhan oksigen jantung meningkat. Angina biasanya diakibatkan oleh penyakit jantung ateroklerotik dan hampir selalu berhubungan dengan sumbatan arteri koroner utama.

1.      Penyebab timbulnya serangan angina pektoris adalah :

a)      Sesudah gerak badan.

b)      Makan kenyang.

c)      Faktor psikis.

d)     Post coitus.

e)      Perubahan iklim/cuaca secara tiba-tiba.

2.      Faktor penyebab :

a)      Suplai O2 ke myocardium berkurang

1.    Faktor pembuluh darah

-       Aterosklerosis

-       Spasme

-       Arteritis

2.    Faktor sirkulasi

-       Hipotensi

-       Stenosis/insufisien aurta

3.    Faktor darah

-       Anemia

-       Hipoksemia

-       polisitemia

b). Curah hujan yang meningkat

1.    Hipertiroidisme

2.    Anemia

3.    Aktivitas dan emosi

c). Kebutuhan O2 Miocardium meningkat

1.    Kerusakan miocardium

2.    Hipertropi myocardium

3.    Hipertensi

3.    Faktor resiko antara lain adalah:

a.       Dapat Diubah (dimodifikasi)

1.    Diet (hiperlipidemia)

2.    Rokok

3.    Hipertensi

4.    Stress

5.    Obesitas

6.    Kurang aktifitas

7.    Diabetes Mellitus

8.    Pemakaian kontrasepsi oral

b.      Tidak dapat diubah

1.    Usia

2.    Jenis Kelamin

3.    Ras

4.    Herediter

D.    PATOFISIOLOGI

Sakit dada pada angina pektoris disebabkan karena timbulnya iskemia miokard atau karena suplai darah dan oksigen ke miokard berkurang. Aliran darah berkurang karena penyempitan pembuluh darah koroner (arteri koronaria). Penyempitan terjadi karena proses ateroskleosis atau spasme pembuluh koroner atau kombinasi proses aterosklerosis dan spasme.

Aterosklerosis dimulai ketika kolesterol berlemak tertimbun di intima arteri besar. Timbunan ini, dinamakan ateroma atau plak akan mengganggu absorbsi nutrient oleh sel-sel endotel yang menyusun lapisan dinding dalam pembuluh darah dan menyumbat aliran darah karena timbunan ini menonjol ke lumen pembuluh darah. Endotel pembuluh darah yang terkena akan mengalami nekrotik dan menjadi jaringan parut, selanjutnya lumen menjadi semakin sempit dan aliran darah terhambat. Pada lumen yang menyempit dan berdinding kasar, akan cenderung terjadi pembentukan bekuan darah. Hal ini menjelaskan bagaimana terjadinya koagulasi intravaskuler, diikuti oleh penyakit tromboemboli, yang merupakan komplikasi tersering aterosklerosis.

Pada mulanya, suplai darah tersebut walaupun berkurang masih cukup untuk memenuhi kebutuhan miokard pada waktu istirahat, tetapi tidak cukup bila kebutuhan oksigen miokard meningkat seperti pada waktu pasien melakukan aktivitaas fisik yang cukup berat. Pada saat beban kerja suatu jaringan meningkat, kebutuhan oksigennya juga meningkat. Apabila kebutuhan oksigen meningkat pada jantung yang sehat, arteri-arteri koroner akan berdilatasi dan mengalirkan lebih banyak darah dan oksigen ke otot jantung. Akan tetapi apabila arteri koroner mengalami kekakuan atau menyempit akibat aterosklerosis dan tidak dapatberdilatasi sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan oksigen, dan terjadi iskemia(kekurangan suplai darah) miokardium dan sel-sel miokardium mulai menggunakan glikolisis anaerob untuk memenuhi kebutuhan energinya. Proses pembentukan energy ini sangat tidak efisien dan menyebabkan pembentukan asam laktat. Asam laktat menurunkan pH miokardium dan menyebabkan nyeri ang berkaitan dengan angina pectoris. Apabila kebutuhan energy sel-sel jantung berkurang, suplai oksigen oksigen menjadi adekut dan sel-sel otot kembali keproses fosforilasi oksidatif untuk membentuk energy. Proses ini tidak menghasilkan asam laktat. Dengan menghilangnya penimbunan asam laktat, nyeri angina pectoris mereda.

E.     SIMTOMATOLOGI

1.      Nyeri bila ada tekanan

Lokasinya: sternal, substernal menjalar ke bahu sampai lengan kiri.

2.      Timbul waktu aktivitas dan hilang waktu istirahat

3.      Lama serangan: 2-3 menit paling lama ½ jam

4.      Pada waktu emosi tinggi akan timbul serangan

5.      Dispnu

6.      Keluar keringat dingin

7.      Wajah pucat

8.      Tensi- bisa naik/turun

9.      Lemas

10.  Pols cepat tapi lemah (Murwani,2008)

F.     TANDA DAN GEJALA

1.      Penderita mengeluh nyeri dada yang beragam bentuk dan lokasinya.

2.      Nyeri berawal sebagai rasa terhimpit, rasa terjepit atau rasa terbakar yang
menyebar ke lengan kiri bagian dalam dan kadang sampai ke pundak, bahu
dan leher kiri, bahkan dapat sampai ke kelingking kiri.

3.      Perasaan ini dapat pula menyebar ke pinggang, tenggorokan rahang gigi dan
ada juga yang sampaikan ke lengan kanan.

4.      Rasa tidak enak dapat juga dirasakan di ulu hati, tetapi jarang terasa di daerah
apeks kordis.

5.      Rasa nyeri dapat disertai beberapan atau salah satu gejala berikut ini : berkeringat
dingin, mual dan muntah, rasa lemas, berdebar dan rasa akan pingsan (fainting).

6.      Biasanya angina timbul saat melakukan kegiatan fisik (angina stabil).

7.      Serangan ini akan hilang bila penderita menghentikan kegiatan fisik tersebut
dan beristirahat.

8.      Serangan berlangsung hanya beberapa menit (1 – 5 menit) tetapi bisa sampai
lebih dari 20 menit.

9.      Nyeri angina sifatnya konstan. Bila terjadi perubahan misalnya lama
serangan bertambah, nyeri lebih hebat, ambang timbulnya serangan menurun atau serangan datang saat bangun tidur, maka gangguan ini perlu
diwaspadai. Perubahan ini mungkin merupakan tanda prainfark (angina tidak
stabil).

10.  Suatu bentuk ubahan (variant) yang disebut angina Prinzmetal biasanya timbul
saat penderita sedang istirahat.

11.  Angina dikatakan bertambah berat apabila serangan berikutnya terjadi sesudah
kerja fisik yang lebih ringan, misalnya sesudah makan. Ini tergolong juga
angina tidak stabil.

12.  Pemeriksaan fisik diluar serangan umumnya tidak menunjukkan kelainan yang
berarti. Pada waktu serangan, denyut jantung bertambah, tekanan darah
meningkat dan di daerah prekordium pukulan jantung terasa keras.

13.  Pada auskultasi, suara jantung terdengar jauh, bising sistolik terdengar pada
pertengahan atau akhir sistol dan terdengar bunyi keempat.

14.  Biasanya didapatkan faktor risiko: hipertensi, obesitas atau diabetes melitus.

G.    PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan penunjang

a. Elektrokardiogram

Gambaran elektrokardiogram (EKG) yang dibuat pada waktu istirahat dan bukan pada waktu serangan angina seringkali masih normal. Gambaran EKG kadang-kadang menunjukkan bahwa pasien pernah mendapat infark moikard pada masa lampau. Kadang-kadang EKG menunjukkan pembesaran ventrikel kiri pada pasien hipertensi dan angina. Kadang-kadang EKG menunjukkan perubahan segmen ST dan gelombang T yang tidak khas. Pada waktu serangan angina, EKG akan menunjukkan adanya depresi segmen ST dan gelombang T menjadi negatif.

b. Foto Rontgen Dada

Foto rontgen dada seringkali menunjukkan bentuk jantung yang normal, tetapi pada pasien hipertensi dapat terlihat jantung yang membesar dan kadang-kadang tampak adanya kalsifikasi arkus aorta.

2.      Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium tidak begitu penting dalam diagnosis angina pectoris. Walaupun demikian untuk menyingkirkan diagnosis infark miokard jantung akut maka sering dilakukan pemeriksaan enzim CPK, SGOT, atau LDH. Enzim tersebut akan meninggi pada infark jantung akut sedangkan pada angina kadarnya masih normal. Pemeriksaan lipid darah seperti kadar kolesterol, HDL, LDL, dan trigliserida perlu dilakukan untuk menemukan faktor resiko seperti hiperlipidemia dan pemeriksaan gula darah perlu dilakukan untuk menemukan diabetes mellitus yahng juga merupakan faktor risiko bagi pasien angina pectoris.

3.      Uji Latihan Jasmani

Karena pada angina pectoris gambaran EKG seringkali masih normal, maka seringkali perlu dibuat suatu ujian jasmani. Pada uji jasmani tersebut dibuat EKG pada waktu istirahat lalu pasien disuruh melakukan latihan dengan alat treadmill atau sepeda ergometer sampai pasien mencapai kecepatan jantung maksimal atau submaksimal dan selama latihan EKG di monitor demikian pula setelah selesai EKG terus di monitor. Tes dianggap positif bila didapatkan depresi segmen ST sebesar 1 mm atau lebih pada waktu latihan atau sesudahnya. Lebih-lebih bila disamping depresi segmen ST juga timbul rasa sakit dada seperti pada waktu serangan, maka kemungkinan besar pasien memang menderita angina pectoris.

Di tempat yang tidak memiliki treadmill, test latihan jasmani dapat dilakukan dengan cara Master, yaitu latihan dengan naik turun tangga dan dilakukan pemeriksaan EKG sebelum dan sesudah melakukan latihan tersebut.

4.      Thallium Exercise Myocardial Imaging

Pemeriksaan ini dilakukan bersama-sama ujian latihan jasmani dan dapat menambah sensifitas dan spesifitas uji latihan.thallium 201 disuntikkan secara intravena pada puncak latihan, kemudian dilakukan pemeriksaan scanning jantung segera setelah latihan dihentikan dan diulang kembali setelah pasien sehat dan kembali normal. Bila ada iskemia maka akan tampak cold spot pada daerah yang yang menderita iskemia pada waktu latihan dan menjadi normal setelah pasien istirahat. Pemeriksaan ini juga menunjukkan bagian otot jantung yang menderita iskemia.

5.         Kateterisasi jantung dengan Angiografi

Di indikasikan pada pasien dengan iskemia yang diketahui dengan angina atau nyeri tanpa kerja, pada pasien dengan kolesterolemia dan penyakit jantung. Keluarga yang mengalami nyeri dada pada penyakit katup, gangguan kontraktilitas, gagal ventrikel, dan abnormalitas sirkulasi. Catatan : 10% pasien dengan angina tidak stabil mempunyai arteri koroner yang tampak normal (Doenges, 1999: 74)

H. KOMPLIKASI

1. Infraksi miokardium yang akut (serangan jantung).

2. Kematian karena serangan jantung secara mendadak.

3. Aritma kardiak.

4. Hipoksemia

5. Trombosis vena dalam

6. Syok kardiogenik

I. PENATALAKSANAAN

1. Penatalaksanaan Medis

Tujuan penatalaksanaan medis angina adalah untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung dan untuk meningkatkan suplai oksigen. Secara medis tujuan ini dicapai melalui terapi farmakologi dan kontrol terhadap faktor resiko.secara bedah tujuan ini dicapai melalui revaskularisasi suplai darah jantung melalui bedah pintas arteri koroner atau angioplasti koroner transliminal perkutan (PTCA = percutaneous transluminal coronary angioplasty), (didiskusikan di bawah). Biasanya diterapkan kombinasi antara terapi medis dan pembedahan.

Seperti yang akan didiskusikan kemudian, terdapat beberapa pendekatan yang akhir-akhir ini sering di gunakan untuk revaskularisasi jantung. Tiga teknik utama yang menawarkan penyembuhan bagi klien dengan penyakit arteri koroner mencakup penggunaan alat intrakoroner utnuk meningkatkan aliran darah, penggunaan untuk menguapkan plak dan endarterektomi koroner perkutan untuk mengangkat obstruksi. Penelitian yang bertujuan untuk membandingkan hasil akhir yang dipakai oleh salah satu atau seluruh teknik diatas, melalui bedah pintas koroner dan PTCA sedang dilakukan. Ilmu pengetahuan terus dikembangkan untuk mengurangi gejala dan kemunduran proses angina yang di derita pasien.

     Terapi Farmakologi

Nitrogliserin. Senyawa nitrat masih merupakan obat utama untuk menangani angina pektoris. Nitrogliserin diberikan untuk menurunkan konsumsi oksigemn jantung yang akan mengurangi iskemia dan mengurangi nyeri augina.

Nitrogliserin adalah bahan vasoaktif yang berfungsi baik vena maupun arteria sehingga mempengaruhi perifer. Dengan pelebaran vena terjadi pengumpulan darah vena di seluruh tubuh. Akibatnya hanya sedikit darah yang kembali ke jantung dan terjalah penurunan tekanan pengisian (preload). Nitrat juga melemaskan arteriol sistemik dan menyebabkan penurunan tekanan darah (penurunan afterload). Semuanya itu berakibat pada penurunan kebutuhan oksigen jantung, merupakan suatu keadaan yang lebih seimbang antara suplai dan kebutuhan. Nitrogliserin biasanya diletakkan dibawah lidah (subtingual) atau dipipi (kantong bukal) dan akan menghilangkan nyeri iskemia dalam 3 menit.

a. Pasien diminta tidak menggerakkan lidah dan jangan menelan ludah sampai tablet nitrogliserin larut. Bila nyeri sangat berat, tablet dapat dikunyah untuk dapat mempercepat penyerapan di bawah lidah.

b. Sebagai pencegah, pasien harus selalu membawa obat ini. Nitrogliserin bersifat sangat tidak stabil dan harus di simpan dalam botol gelap tertutup rapat. Nitrogliserin tidak boleh di simpan dalam botol plastik atau logam.

c. Nitrogliserin mudah menguap dan menjadi tidak aktif bila terkena panas, uap, udara, cahaya dalam waktu lama. Bila nitrogliserin masih segar, pasien akan merasa terbakar di bawah lidah dan kadang kepala terasa tegang dan berdenyut. Persediaan nitrogliserin harus diperbaharui setiap 6 bulan sekali.

d. Selain menggunakan dosis yang telah ditentukan, pasien harus mengatur sendiri dosis yang diperlukan, yaitu dosis terkecil yang dapat menghilangkan nyeri. Obat harus digunakan untuk mengantisipasi bila akan melakukan aktivitas yang mungkin akan menyebabkan nyeri. Karena nitrogliserin dapat meningkatkan toleransi pasien terhadap latihan dan stress bila di gunakan sebagai pencegahan (misalk sebelum latihan, menaiki tangga, hubungan seksual) maka lebih baik gunakan obat ini sebelum rasa nyeri muncul.

e. Pasien harus mengingat berapa lama kerja nitrogliserin dalam menghilangkan nyeri, bila nyeri tidak dapat dikurangi dengan nitrogliserin, harus dicurigai adanya ancaman terjadinya infark miokardium.

f. Bila nyeri menetap setelah memakai tiga (3) tablet sublingual dengan interval 5 menit, pasien dianjurkan segera dibawa ke fasilitas perawatan darurat terdekat.

Efek samping nitrogliserin meliputi rasa panas, sakit kepala berdenyut, hipertensi, dan takikardia. Penggunaan preparat nitrat long-acting masih diperdebatkan. Isorbid dinitrat (isordil) tampaknya efektif sampai 2 jam bila digunakan dibawah lidah, tetapi efeknya tidak jelas bila diminum peroral.

Salep Nitrogliserin Topikal. Nitrogliserin juga tersedia dalam bentuk lanonin-petrolatum. Bentuk ini dioleskan di kulit sebagai perlindungan terhadap nyeri angina dan mengurangi nyeri. Bentuk ini sangat berguna bila digunakan pada pasien yang mengalami angina pada malam hari atau yang harus menjalankan aktivitas dalam waktu cukup lama (misal main golf) karena mempunyai efek jangka panjang sampai 24 jam. Dosis biasanya ditingkatkan sampai terjadi sakit kepala atau efek berat terhadap tekanan darah atau frekuensi jantung, kemudian diturunkan sampai dosis tertinggi yang tidak menimbulkan efek samping tersebut. Cara pemakaian salep biasanya dilampirkan pada kemasan. Pasien selalu diingatkan untuk mengganti tempat yang akan dioleskan salep untuk mencegah iritasi kulit.

Terapi Non Farmakologis

Ada berbagai cara lain yang diperlukan untuk menurunkan kebutuhan  oksigen jantung antara lain : pasien harus berhenti merokok, karena merokok mengakibatkan takikardia dan naiknya tekanan darah, sehingga memaksa jantung bekerja keras. Orang obesitas dianjurkan menurunkan berat badan untuk mengurangi kerja jantung. Mengurangi stress untuk menurunkan kadar adrenalin yang dapat menimbulkan vasokontriksi pembulu darah. Pengontrolan gula  darah. Penggunaan kontra sepsi dan kepribadian seperti sangat kompetitif, agresif atau ambisius. 

2. Penatalaksanaan Keperawatan

a. Berikan posisi semifowler

b. Berikan oksigen konsentrasi tinggi (6-10 liter/menit)

c. Kolaborasi pemberian nitrogen, bete bloker dan kalsium anatagonis)

d. Monitor tekanan darah, nadi dan pernapasan

e. Lakukan EGC

f. Observasi bunyi jantung

g. Observasi adanya mual, muntah dan konstipasi

( Smeltzer, 2002)

J. ASUHAN KEPERAWATAN ANGINA PEKTORIS

1.      Pengkajian

a.       Biodata

b.      Riwayat kesehatan dahulu

1.      Riwayat serangan jantung sebelumnya

2.      Riwayat pernafasan kronis

3.      Riwayat penyakit hipertensi, DM, dan Ginjal

4.      Riwayat perokok

5.      Diet rutin dengan tinggi lemak

c.       Riwayat kesehatan keluarga

Adanya riwayat keluarga dengan penyakit jantung (AMI), DM ,hipertenso, stroke dan penyakit pernafasan (asma).

d.      Riwayat kesehatan sekarang

1.      Faktor pencetus yang paling sering menyebabkan angina adalah kegiatan fisik, emosi yang belebihan atau setelah makan.

2.      Nyeri dapat timbul mendadak ( dapat atau tidak berhubungan dengan aktivitas).

3.      Kualitas nyeri : sakit dada dirasakan di daerah mid sterna daa anterior, subternal prekordial, rasa nyeri tidak jelas tetapi banyak yang menggambarkan sakitnya seperti ditusuk-tusuk, dibakar maupun ditimpa benda berat/tertekan.

4.      Penjalaran rasa nyeri ke rahang, leher dan lengan dan jari tangan kiri, lokasinya tidak tentu seperti epigastrium, siku rahang, abdomen, pungggung dan leher.

5.      Gejala dan tanda yang menyertai rasa sakit seperti : mual, muntah, keringat dingin, berdebar-debar dan sesak nafas.

6.      Waktu/lama nyeri : pada angina pectoris tidak melebihi 30 menit dan umumnya masih respon dengan pemberian obat-obatan anti angina, sedangkan pada infark rasa sakit lebih dari 30 menit tidak hilang dengan pemberian obat-obatan anti angina, biasanya akan hilang dengan pemberian analgesic (Maryin E. Dongoes, 2002).

e.       Pemeriksaan Fisik

1.      Keadaan umum

a.       Tekanan darah dapat normal, meningkat ataupun menurun.

b.      Heart rate/ nadi dapat terjadi brakardi/takikardi, kuat/lemah, teratur ataupun tidak.

c.       Respirasi meningkat

d.      Suhu dapat normal ataupun meningkat.

2.      Kepala

a.       Pusing, berdenyut selama tidur atau saat terbangun

b.      Tampak perubahan ekspresi wajah seperti meringis, merintih.

c.       Terdapat/tidak nyeri pada rahang

3.      Leher

a.       Tampak distensi vena jugularis

b.      Terdapat/tidak nyeri pada leher

4.      Thorak

a.       Bunyi jantung normal atau terdapat bunyi jantung ekstra S3/S4 menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilitas, kalau murmur menunjukkan gangguan katup atau disfuungsi otot papilar, perikarditis.

b.      Irama jantung dapat normal/ teratur atau tidak

c.       Paru-paru : suara nafas bersih/krekels/mengi/wheezing/ronchi.

d.      Terdapat batuk dengan atau tanpa produksi sputum.

e.       Terdapat sputum bersih, kental ataupun berwarna merah muda.

5.      Abdomen

a.       Terdapat nyeri/rasa terbakar epigastrik/ ulu hati

b.      Bising usus normal/menurun

6.      Ekstremitas

a.       Ekstremitas dingin dan berkeringat dingin.

b.      Terdapat udema perifer dan udema umum.

c.       Kelemahan atau kelelahan.

d.      Pucat atau sianosis, kuku datar, pucat pada membrane mukosa dan bibir.

7.      Respon psikologis

a.       Gelisah/cemas, seperti takut mati, khawatir dengan keluarga, kerja dan keuangan.

b.      Depresi, menarik diri dan kontak mata kurang.

c.       Denial, menyangkal dengan sakitnya dan marah.

8.      Pemeriksaan diagnostic

a.       EKG

1)      Monitor terdapat aritmia

2)      Rekam EKG lengkap terdapat T inverted/iskemik, segmen ST elevassi ataupun depresi dan gelombang Q, patologis ini menunjukkan telah terjadi nekrosis.

b.      Thorak Foto

1)      Mungkin normal/menunjukkan peembesaran jantung diduga gagal jantung kongestif.

2)      Terdapat stenosis aorta.

3)      Penyakit paru lainnya seperti bronchitis/TBC.

c.       Laboratorium

1)      Kolesterol/trigliserida serum : meningkat menunjukkan risiko IHD diama terjadi peningkatan kadar kolesterol merupakan pemicu terbentuknya aterosklerosis yang merupakan sebagai penyebab infark. LDH meningkat dalam 12-24 jam, memuncak dalam 24-48 jam dan memakan waktu lama untuk kembali normal.

2)      Nzim jntung dan iso enzim : CK, CK-MB (iso enzim yang ditemukan pada otot jantung) meningkat antara 4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam. CL-MB sering dijadikan sebagai indicator AMI, sebab diproduksi hanya saat terjadi kerusakan jaringan miokardium.

3)      Elektrolit : ketidakseimbangan dapat mmpengaruhi konduksi dan kontraktilitas, seperti hipokalemia/hiperkalemia.

4)      Sel darah putih : leukosit (10.000-20.000) biasanya tampak pada hari kedua setelah infark, sehubungan dengan proses inflamasi.

5)      Analisa gas darah/ oksometri nadi : dapat menunjukkanhipoksia atau proses penyakit paru akut/kronis.

6)      Kimia : mungkin normal tergantung abnormalitas fungsi/ perfusi organ akut/kronik.

2.      Diagnosa Keperawatan

a.       Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokardium

b.      Penurunan curah jantung berhubungan dgn perubahan inotropik (iskemia miokard transien/memanjang)

c.       Intoleransi aktifitas berhubungan dengan berkurangnya curah jantung.

d.      Ansietas berhubungan dengan respon patofisiologis dan ancaman terhadap status kesehatan.

e.       Kurang pengetahuan ( kebutuhan belajar ) mengenai kondisi, kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

3.      Perencanaan

a. NYERI AKUT BERHUBUNGAN DENGAN ISKEMIK MIOKARDIUM
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan nyeri pasien berkurang/ teratasi Kriteria hasil : Pasien menyatakan/menunjukan nyeri hilang, pasien  melaporkan episode angina menurun dalam frekuensi durasi dan beratnya.
INTERVENSI	RASIONAL
Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada.	Nyeri dan penurunan curah jantung dpat merangsang sistem saraf simpatis untuk mengeluarkan sejumlah besar nor epineprin, yang meningkatkan agregasi trombosit dan mengeluarkan trombokxane A2.Nyeri tidak bisa ditahan menyebabkan respon vasovagal, menurunkan TD dan frekuensi jantung.
Identifikasi terjadinya faktor pencetus, bila ada: frekuensi, durasi,  intensitas dan lokasi nyeri.	Membantu membedakan nyeri dada dini dan alat evaluasi kemungkinan kemajuan menjadi angina tidak stabil (angina stabil biasanya berakhir 3 sampai 5 menit sementara angina tidak stabil lebih lama dan dapat berakhir lebih dari 45 menit.
Evaluasi laporan nyeri pada rahang, leher, bahu, tangan atau lengan (khusunya pada sisi kiri.	Nyeri jantung dapat menyebar contoh nyeri sering lebih ke permukaan dipersarafi oleh tingkat saraf spinal yang sama.
Letakkan pasien pada istirahat total selama episode angina.	Menurunka kebutuhan oksigen miokard untuk meminimalkan resiko cidera jaringan atau nekrosis.
Tinggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek	Memudahkan pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan napas pendek berulang
Pantau kecepatan atau irama jantung	Pasien angina tidak stabil mengalami peningkatan disritmia yang mengancam hidup secara akut, yang terjadi pada respon terhadap iskemia dan atau stress
Panatau tanda vital tiap 5 menit selama serangan angina	TD dapat meningkat secara dini sehubungan dengan rangsangan simpatis, kemudian turun bila curah jantung dipengaruhi.
Pertahankan tenang , lingkungan nyaman, batasi pengunjung bila perlu	Stres mental atau emosi meningkatkan kerja miokard
Berikan makanan lembut. Biarkan pasien istirahat selama 1 jam setelah makan	Menurunkan kerja miokard sehubungan dengan kerja pencernaan, manurunkan risiko serangan angina
Kolaborasi: Berikan antiangina sesuai indikasi: nitrogliserin: sublingual	Nitrigliserin mempunyai standar untuk pengobatan dan mencegah nyeri angina selam lebih dari 100 tahun
b. PENURUNAN CURAH JANTUNG BERHUBUNGAN DGN PERUBAHAN INOTROPIK (ISKEMIA MIOKARD TRANSIEN/MEMANJANG)
Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan terjadi peningkatan curah jantung. Kriteria hasil: Pasien melaporkan penurunan episode dipsnea, angina dan disritmia menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas, klien berpartisipasi pada perilaku atau aktivitas yang menurunkan kerja jantung.
INTERVENSI	RASIONAL
Pantau tanda vital, contoh frekuensi jantung, tekanan darah.	Takikardi dapat terjadi karena nyeri, cemas, hipoksemia, dan menurunnya curah jantung. Perubahan juga terjadi pada TD (hipertensi atau hipotensi) karena respon jantung
Evaluasi status mental, catat terjadinya bingung, disorientasi.	Menurunkan perfusi otak dapat menghasilkan perubahan sensorium.
Catat warna kulit dan adanya kualitas nadi	Sirkulasi perifer menurun bila curah jantung turun, membuat kulit pucat dan warna abu-abu (tergantung tingkat hipoksia) dan menurunya kekuatan nadi perifer
Mempertahankan tirah baring pada posisi nyaman selama episode akut	Menurunkan konsumsi oksigen atau kebutuhan menurunkan kerja miokard dan risiko dekompensasi
Berikan periode istirahat adekuat. Bantu dalam atau melakukan aktivitas perawatan diri, sesuai indikasi	Penghematan energy, menurunkan kerja jantung.
Pantau dan catat efek atau kerugian respon obat, catat TD, frekuaensi jantung dan irama (khususnya bila memberikan kombinasi antagonis kalsium, betabloker, dan nitras)	Efek yang diinginkan untuk menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan menurunkan stress ventricular. Obat dengan kandungan inotropik negative dapat menurunkan perfusi terhadap iskemik miokardium. Kombinasi nitras dan penyekat beta dapat memberi efek terkumpul pada curah jantung.
Kaji tanda-tanda dan gejala-gejala GJK (Gangguan Jantung Kronis)	Angina hanya gejala patologis yang disebabkan oleh iskemia miokard.penyakit yang emepengaruhi fungsi jantung emnjadi dekompensasi.
Kolaborasi : Berikan obat sesuai indikasi : penyekat saluran kalsium, contoh ditiazem (cardizem); nifedipin (procardia); verapamil(calan).	Meskipun berbeda pada bentuk kerjanya, penyekat saluran kalsium berperan penting dalam mencegah dan menghilangkan iskemia pencetus spasme arteri koroner dan menurunkan tahanan vaskuler, sehingga menurunkan TD dan kerja jantung.
Penyakit beta, contoh atenolol (tenormin); nadolol (corgard); propanolol (inderal); esmolal (brebivbloc).	Obat ini menurunkan kerja jantung dengan menurunkan frekuensi jantung dan TD sistolik.
c. INTOLERANSI AKTIFITAS BERHUBUNGAN DENGAN SERANGAN ISKEMIA OTOT JANTUNG, BERKURANGNYA CURAH JANTUNG.
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/diperlukan. Kriteria hasil : Pasien melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur, pasien menunjukan penurunan dalam tanda-tanda intoleransi fisiologis.
INTERVENSI	RASIONAL
Kaji respons klien terhadap aktivitas, perhatikan frekuensi nadi lebih dari 20 kali per menit di atas frekuensi istirahat; peningkatan TD yang nyata selama/sesudah aktivitas; dispnea atau nyeri dada; keletihan dan kelemahan yang berlebihan; diaphoresis; pusing atau pingsan.	Menyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respons fisiologi terhadap stress aktivitas dan, bila ada merupakan indikator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas.
Instruksikan pasien tentang teknik penghematan energi.	Teknik menghemat energi mengurangi penggunaan energy, juga membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas/perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi. Berikan bantuan sesuai kebutuhan.	Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba-tiba. Memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas.
d. ANSIETAS BERHUBUNGAN DENGAN RESPON PATOFISIOLOGIS DAN ANCAMAN TERHADAP STATUS KESEHATAN.
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan ansietas pasien turun sampai tingkat yang dapat diatasi. Kriteria hasil : Pasien menyatakan kesadaran perasaan ansietas dan cara sehat sesuai, pasien menunjukkan strategi koping efektif/keterampilan pemecahan masalah, pasien melaporkan ansietas menurun sampai tingkat yang dapat diatasi.
INTERVENSI	RASIONAL
Jelaskan tujuan tes dan prosedur, contoh tes stress.	Menurunkan cemas dan takut terhadap diagnose dan prognosis.
Tingkatkan ekspresi perasaan dan takut,contoh menolak, depresi, dan marah.	Perasaan tidak ekspresikan dapat menimbulkan kekacauan internal dan efek gambaran diri.
Dorong keluarga dan teman untuk menganggap pasien sebelumnya.	Meyakinkan pasien bahwa peran dalam keluarga dan kerja tidak berubah.
Kolaborasi : berikan sedative, tranquilizer sesuai indikasi	Mungkin diperlukan untuk membantu pasien rileks sampai secara fisik mampu untuk membuat strategi koping adekuat.
e. KURANG PENGETAHUAN (KEBUTUHAN BELAJAR) MENGENAI KODISI, KEBUTUHAN PENGOBATAN BERHUBUNGAN DENGAN KURANGNYA INFORMASI.
Tujuan  : Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan pengetahuan pasien bertambah. Kriteria hasil  : Pasien menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan pengobatan, berpartisipasi dalam program pengobatan serta melakukan perubahan pola hidup.
INTERVENSI	RASIONAL
Kaji ulang patofisiologi kondisi. Tekankan perlyunya mencegah serangan angina.	Pasien dengan angina membutuhkan belajar mengapa hal itu terjadi dan apakah dapat dikontrol. Ini adalah focus manajemen terapeutik supaya menurunkan infark miokard.
Dorong untuk menghindari faktor/situasi yang sebagai pencetus episode angina, contoh: stress emosional, kerja fisik, makan terlalu banyak/berat, terpajan pada suhu lingkungan yang ekstrem	Dapat menurunkan insiden /beratnya episode iskemik.
Kaji pentingnya control berat badan, menghentikan merokok, perubahan diet dan olahraga.	Pengetahuan faktor resiko penting memberikan pasien kesempatan untuk membuat perubahan kebutuhan.
Tunjukan/dorong pasien untuk memantau nadi sendiri selama aktivitas, jadwal/aktivitas sederhana, hindari regangan.	Membiarkan pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang dapat dimodifikasi untuk menghindari stress jantung dan tetap dibawah ambang angina.
Diskusikan langkah yang diambil bila terjadi serangan angina, contoh menghentikan aktivitas, pemberian obat bila perlu, penggunaan teknik relaksasi.	Menyiapkan pasien pada kejadian untuk menghilangkan takut yang mungkin tidak tahu apa yang harus dilakukan bila terjadi serangan.
Kaji ulang obat yang diresepkan untuk mengontrol/mencegah serangan angina.	Angina adalah kondisi rumit yang sering memerlukan penggunaan banyak obat untuk menurunkan kerja jantung, memperbaiki sirkulasi koroner, dan mengontrol terjadinya serangan.
Tekankan pentingnya mengecek dengan dokter kapan menggunakan obat-obat yang dijual bebas.	Obat yang dijual bebas mempunyai potensi penyimpangan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth. 1999. Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 2, Alih bahasa: Monica Ester, Edisi 8, EGC, Jakarta.

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku saku pathofisiologi. Edisis 3, alih bahasa Nike Budi Subekti, Egi Komara Yuda, Jakarta: EGC,

Doengoes, Marilynn E., 2002. Rencana Asuhan Keperawatan Ed.3.Jakarta: EGC

Noer, H.M Sjaifoellah.1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Balai Penerbit FKUI: Jakarta

Smelter ,C.suzanne dan Brenda G.Bare.2002.Buku  Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:EGC

Taufik, Maulana. 2012. penyakit Jantung Koroner, tersedia di www.scribd.com, http://www.scribd.com/doc/3161769/JANTUNG-KORONER, (diakses 21 September 2014)

Wajan. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Medika Salemba

Wijaya, Andra Saferi dan Yessi Mariza Putri.2013.KMB 1 Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan Dewasa).Yogyakarta: Nuha Medika