LAPORAN PENDAHULUAN KANKER HATI (CA. HEPAR)

A.      DEFINISI

Kanker hati adalah penyakit kronis pada hepar dengan inflamasi dan fibrosis hepar yang mengakibatkan distorsi struktur hepar dan hilangnya sebagian besar fungsi hepar.   ( Gips & Willson :1989 )

Kanker hati adalah penyakit gangguan pada hati yang disebabkan karna hepatis kronik dalam jangka panjang yang menyebabkan gangguan pada fungsi hati. ( Ghofar , Abdul : 2009 )

Kanker hati berasal dari satu sel yang mengalami perubahan mekanisme kontrol dalam sel yang mengakibatkan pembelahan sel yang tidak terkontrol. Sel abnormal tersebut akan membentuk jutaan kopi, yang disebut klon. Mereka tidak dapat melakukan fungsi normal sel hati dan sel terus menerus memperbanyak diri. Sel-sel tidak normal ini akan membentuk tumor (Anonim, 2004).

B.       ETIOLOGI

Kanker hati ( karsinoma hepatoseluler ) disebabkan adanya infeksi hepatis B kronis yang terjadi dalam jangka waktu lama. ( ghofar, Abdul : 2009 )

Penyebab kanker hepar secara umum adalah infeksi virus hepatitis B dan C, cemaran aflatoksin B1, sirosis hati, infeksi parasit, alkohol serta faktor keturunan. (Fong, 2002).

Infeksi virus hepatitis B dan C merupakan penyebab kanker hepar yang utama didunia, terutama pasien dengan antigenemia dan juga mempunyai penyakit kronik hepatitis. Pasien laki-laki dengan umur lebih dari 50 tahun yang menderita penyakit hepatitis B dan C mempunyai kemungkinan besar terkena kanker hepar. (Tsukuma dkk., 1993; Mor dkk., 1998).

Orang yang didiagnosis menderita kanker hati berusia diatas enam puluh tahun. Dari sebuah survei di Kanada,setiap tahun sekitar 1800 orang didiagnosis menderita kanker hati, dan separuh lebih adalah lelaki.

Faktor – faktor yang dapat merusak hati dan penyebab kanker hati :

1.      Cerosis Hepatis

2.      Virus Hepatitis B dan Hepatitis C

3.      Kontak dengan racun kimia tertentu (misalnya : ninil klorida, arsen)

4.      Kebiasaan merokok

5.      Kebiasaan minum minuman keras (pengguna alkohol)

6.      Aftatoksik atau karsinogen dalam preparat herbal

7.      Nitrosamin

C.    KLASIFIKASI

Kanker hepar memiliki beberapa stadium perkembangan yaitu;

1.      Stadium 1, kanker berukuran tidak lebih dari 2 cm dan belum menyebar. Stadium ini pasien kanker hepar dapat beraktivitas dan hidup secara normal.

2.      Stadium 2, kanker mempengaruhi pembuluh darah di hepar atau terdapat lebih dari satu tumor di hepar.

3.      Stadium 3A, kanker berukuran lebih dari 5 cm dan telah menyebar ke pembuluh darah di dekat hepar.

4.      Stadium 3B, kanker telah menyebar ke organ terdekat seperti lambung namun belum mencapai limfonodus.

5.      Stadium 3C, kanker berada dalam berbagai ukuran dan telah mencapai limfonodus.

6.      Stadium 4, kanker telah menyebar ke organ yang jauh dari hepar misal paru-paru. Saat stadium ini pasien kanker hepar sudah tidak dapat beraktivitas lagi (Fong, 2002; Bruix dan Sherman., 2005).

D.    MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi dini penyakit keganasan pada hati mencakup tanda-tanda dan gejala seperti :

1.      Gangguan nutrisi : penurunan berat badan yang baru saja terjadi, kehilangan kekuatan, anoreksia, dan anemia.

2.      Nyeri abdomen

3.      Pembesaran hati yang cepat

4.      Pada pemeriksaan fisik, palpasi teraba permukaan hati yang ireguler

a.       Gejala ikterus, terjadi jika saluran empedu yang besar tersumbat oleh tekanan  nodul malignan dalam hilus hati.

b.      Acites timbul setelah nodul tersumbat vena porta atau bila jaringan tumor tertanam dalam rongga peritoneal.

E.     PATOFISIOLOGI

Berdasarkan etiologi dapat dijelaskan bahwa Virus Hepatitis B dan Hepatitis C, Kontak dengan racun kimia tertentu (misalnya : ninil klorida, arsen), Kebiasaan merokok, Kebiasaan minum minuman keras (pengguna alkohol), Aftatoksik atau karsinogen dalam preparat herbal, dan Nitrosamin dapat menyebabkan terjadinya peradangan sel hepar.

Beberapa sel tumbuh kembali dan membentuk nodul yang menyebabkan percabangan pembuluh hepatik dan aliran darah pada porta yang dapat menimbulkan hipertensi portal. Hipertensi portal terjadi akibat meningkatnya resistensi portal dan aliran darah portal karena transmisi dari tekanan arteri hepatik ke sistem portal. Dapat menimbulkan pemekaran pembuluh vena esofagus, vena rektum superior dan vena kolateral dinding perut. Keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan (hematemesis melena). Perdarahan yang bersifat masif dapat menyebabkan anemia, perubahan arsitektur vaskuler hati menyebabkan kongesti vena mesentrika sehingga terjadi penimbunan cairan abnormal dalam perut (acites) menimbulkan masalah kelebihan volume cairan .

Pada waktu yang bersamaan peradangan sel hepar memacu proses regenerasi sel-sel hepar secara terus menerus (fibrogenesis) yang mengakibatkan gangguan kemampuan fungsi hepar yaitu gangguan metabolik protein, yang menyebabkan produksi albumin menurun (hipoalbuminenia), sehingga tidak dapat mempertahankan tekanan osmotik koloid. Tekanan osmotik koloid yang rendah mengakibatkan terjadinya acites dan oedema. Kedua keadaan ini dapat menyebabkan masalah kelebihan volume cairan. Metabolisme protein menghasilkan produk sampingan berupa amonia bila kadarnya meningkat dalam darah dapat menimbulkan kerusakan saraf pusat (SSP) yang dapat menimbulkan rangsangan mual dan ensefalopati hepatik.

Kerusakan sel hepar juga mempengaruhi terganggunya metabolisme karbohidrat. Sel hati tidak mampu menyimpan glikogen sedangkan pemakaian tetap bahkan meningkat akibat proses radang, menyebabkan depot glikogen di hati menurun. Kurangnya asupan (perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan) akibat anoreksia menyebabkan turunnya produksi energi sehingga timbul gejala lemas, perasaan sepat lelah yang dapat mengganggu aktivitas. Peradangan hati menyebabkan pembesaran pada hati yang menimbulkan nyari. Nyeri yang tidak dapat ditoleransi menimbulkan penurunan nafsu makan, asupan berkurang menyebabkan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

Berdasarkan sumber lain fatofisiologi Ca. Hepar ada yang menjelaskan bahwa :

1.      Hepatoma 75 % berasal dari Sirosis hati yang lama / menahun. Khususnya yang disebabkan oleh alkoholik dan post nekrotik.

2.      Pedoman diagnostik yang paling penting adalah terjadinya kerusakan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Pada penderita sirosis hati yang disertai pembesaran hati mendadak.

3.      Tumor hati yang paling sering adalah metastase tumor ganas dari tempat lain. Matastase ke hati dapat terdeteksi pada lebih dari 50 % kematian akibat kanker. Hal ini benar, khususnya untuk keganasan pada saluran pencernaan, tetapi banyak tumor lain juga memperlihatkan kecenderungan untuk bermestatase ke hati, misalnya kanker payudara, paru-paru, uterus, dan pankreas.

4.      Diagnosa sulit ditentukan, sebab tumor biasanya tidak diketahui sampai penyebaran tumor yang sangat luas, sehingga tidak dapat dilakukan reseksi lokal lagi.

 

F.     PATHWAY

G.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Laboratorium:

500 mg/dl, HbsAg positf dalam serum, Kalium, Kalsium, Darah lengkap ; SGOT,SGPT,LDH,CPK, Alfa fetoprotein.

2.      Radiologi :

Ultrasonografi (USG), CT-Scan, Thorak foto, Arteriography.

3.      Biopsi jaringan liver.

Pemeriksaan diagnostik untuk menetapkan adanya gangguan fungsi hepar meliputi pemeriksaan terhadap dan tindakan berupa :

a.       Bilirubin terkonjugasi dan tak-terkonjugasi (meningkat)

b.      Urobilinogen urine (meningkat)

c.       Masa protrombin (memanjang)

d.      Trombosit, eritrosit, leukosit (menurun)

e.       Hipokalemia

f.       Hiponatremia

g.      Enzim-enzim serum : ALT, AST, LDH dan alkalin fosfatase (meningkat)

h.      CT scan

H.       PENATALAKSANAAN

1.      Non Bedah .

a.       Terapi Radiasi

Tujuan : Mengurangi  nyeri dan gangguan rasa nyaman, gejala anoreksia, panas dan kelemahan.

Pelaksanaan metode radiasi meliputi :

Penyuntikan anti bodi berlabel isotop radio aktif  secara intravena yang secara spesifik akan menyerang antigen yang berkaitan dengan tumor.

Penempatan sumber radiasi perkutan intensitas tinggi untuk terapi radiasi interstisil.

b.    Kemoterapi

Tujuan :  Untuk memperbaiki kualitas hidup pasien dan memperpanjang  kelangsungan hidupnya.

Bentuk terapi ini juga dapat dilakukan sebagai terapi ajuan setelah dilakukan reseksi tumor hati. Kemoterapi sistemik dan kemoterapi infus regional merupakan dua metode yang digunakan untuk memberikan preparat antineoplastik kepada pasien tumor primer dan metastasis hati.

Untuk memberikan kemoterapi dengan kosentrasi yang tinggi kedalam hati melalui arteri hepatika dipasang pompa yang dapat ditanam. Metode ini menghasilkan pemberian obat dengan cara infus yang kontinyu, dapat di andalkan dan terkontrol yang dapat dilaksanakan sendiri dirumah.

c.       Pendidikan Pasien dan Pertimbangan Perawatan di rumah

Tujuan :

Membantu pasien dan keluarganya untuk mengatasi gejala yang dapat terjadi serta prognosis penyakit tersebut

Untuk mengidentifikasi dan mengimplementasikan strategi penanganan rasa nyeri serta pendekatan terhadap penanganan masalah yang dapat terjadi.

Kepada pasien dan keluarganya diberitahukan tentang strategi penatalaksanaan dan peranan mereka dalam kemoterapi. Mereka diminta untuk mengkaji sendiri dan melaporkan komlikasi serta efek samping kemoterapi yang akan digunakan. Oleh karena itu, mereka harus mendapatkan informasi yang benar tentang kerja kemoterapi dan efek yang di kehendaki serta yang tidak di kehendaki. Perawat harus menekankan pentingnya kunjungan tindak lanjut untuk memungkinkan pengkajian yang sering terhadap respon pasien dan tumor yang diderita setelah dilakukan kemoterapi, kondisi tempat pompa di pasang dan terjadinya efek yang bersifat toksik. Pasien didorong untuk melanjutkan kembali semua aktivitas rutinya untuk menghindari aktivitas yang dapat merusak pompa tersebut.

d.      Drainase Bilier Perkutan

Digunakan untuk melakukan pintasan saluran empedu yang tersumbat oleh tumor hati, pankreas atau saluran empedu pada pasien tumor yang dianggap beresiko. Dengan bantuan fluroskopi, sebuah kateter dimasukan melalui dinding abdomen dengan melewati lokasi obstruksi kedalam deudenum. Sebagai hasil prosedur ini pasiem merasa lebih nyaman, dan kualitas hidup hidup serta kelangsungan hidupnya meningkat. Selama beberapa hari setelah dipasang kateter tersebut dibuka untuk drainase eksternal. Cairan empedu yang mengalir keluar di observasi dengan ketat untuk mengetahui jumlah , warna dan adanya darah serta debris.

2.      Penatalaksanaan Pembedahan         

            Lobektomi hepatik dapat dilakukan jika tumor hepatik primer adalah setempet atau jika tempat primer dapat dieksisi secara keseluruhan dan metastasis dapt di batasi. Dengan kemampuan kapasitas pada regenerasi sel-sel hepar, 90% hepar telahg dapat diangkat dengan berhasil. Adanya sirosis menyebabkan keterbatasan kemampuan hepar untuk beregenerasi.

II.            KONSEP DASAR ASKEP CA HEPAR

A.    PENGKAJIAN

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu prosesyang sistematis dalam pengumpulan data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien (Iyer et.al., 1996 dalam Nursalam, 2001 : 17).

Dalam pengumpulan data ada 2 tipe data yang ada pada pengkajian yaitu data subyektif dan data obyektif (Nursalam, 2001 : 19).

Data Subyektif

Data Subyektif adalah data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Data subyektif sering didapatkan dari riwayat keperawatan termasuk persepsi pasien, perasaan dan ide tentang status kesehatan (Nursalam, 2001 : 19).

Data Subyektif yang biasanya muncul pada pengkajian dengan Ca. Hepar adalah Keluhan berupa nyeri abdomen, kelemahan dan penurunan berat badan, anoreksia, rasa penuh setelah makan terkadang disertai muntah dan mual. Bila ada metastasis ke tulang penderita mengeluh nyeri tulang.

Data Obyektif

Data Obyektif adalah dan diukurata yang dapat diobservasi dan diukur (Iyer, et.al., 1996, dalam Nursalam, 2001 : 19). Data Obyektif yang dapat dikaji pada pasien dengan Ca. Hepar adalah : penurunan tonus otot, distensi abdomen (hepatomegali, Splenomegali, asites), penurunan BB atau peningkatan (cairan), edema, kulit kering, ikterik, ensefalopati hepatik, takipnea, demam, hipoksia, pernapasan dangkal, perubahan mental, ekspansi paru terbatas, peningkatan suhu tubuh, dan sebagainya.

Menurut Doengoes, 1999 hasil pemeriksaan fisik pada pasien kanker hati adalah:

1.      Aktivitas / Istirahat

Gejala       : Kelemahan, kelelahan terlalu lelah.

Tanda       : Letargi (gelisah), penurunan massa otot/tonus (atropi)

2.      Sirkulasi

Gejala       : Riwayat GJK kronis, perikanditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal hati).

3.      Eliminasi

Gejala       : Flatus

Tanda       :Distensi abdomen (hepotomegali, splenomegali, asites), penurunan/tak adanya bising usus, melena (pendarahan), urine gelap, pekat

4.      Makanan/Cairan

Gejala       :Anoreksia, tidak toleran terhadap makanan/tak dapat mencerna,  mual/muntah

Tanda       : Penurunan berat badan atau peningkatan (cairan), penggunaan jaringan, edema umumnya pada jaringan, kulit kering, turgor buruk, ikterik angioma spider, napas berbau/fetor hepatikus, pendarahan guso

5.      Neurosensori

Gejala       : Orang terdekat dapat melaporkan perubahan kepribadian, penurunan mental

Tanda       : Peruhan mental, bingung halusinasi, koma, bicara lambat/tak jelas, asterik (ensefalofati hepatic)

6.      Nyeri/Kenyamanan

Gejala       : Nyeri tekan abdomen/nyeri kuadran kanan atas

Tanda       : Prilaku berhati-hati/distraksi, fokus pada diri sendiri

7.      Pernapasan

Gajala       : Dispepneu (henti napas)

Tanda       : Takipnea, pernapasan dangkal, bunyi napas tambahan, ekspansi paru terbatas (asites), hipoksia

8.      Keamanan

Gejala       :Pruritas (gatat)

Tanda       :Demam (lebih umum pada sirosis alkoholik), Ikterik, ekimosis, petekie

9.      Seksualitas

Gejala       : Gangguan menstruasi, impotent

Tanda       : Atrafi testis, ginekomastia, kehilangan rambut (dada, bawah lengan pubis)

Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan :

1.      Ascites

2.      Ikterus

3.      Hipoalbuminemia

4.      Splenomegali, Spider nevi, Eritoma palmaris, Edema.

Secara umum pengkajian keperawatan pada klien dengan kasus kanker hati, meliputi :

1.      Gangguan metabolisme

2.      Perdarahan

3.      Asites

4.      Edema

5.      Hipoproteinemia

6.      Jaundice/icterus

7.      Komplikasi endokrin

8.      Aktivitas terganggu akibat pengobatan

B.       DIAGNOSA

Diagnosa yang dapat muncul pada pasien dengan Ca. Hepar yaitu :

1.      Tidak seimbangan nutrisi berhubungan dengan anoreksia, mual, gangguan absorbsi, metabolisme vitamin di hati.

2.      Nyeri berhubungan dengan tegangnya dinding perut ( asites ).

3.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai O2 dengan kebutuhan

4.      Resiko terjadinya gangguan integritas kulit berhubungan dengan pruritus,edema dan asites

 

C.      INTERVENSI

No Dx	Diagnosa	Tujuan	Intervensi	Rasional
1.	Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan anoreksia, mual, gangguan absorbsi, metabolisme vitamin di hati.	1.      Mendemontrasikan BB stabil, penambahan BB progresif kearah tujuan dengan    normalisasi nilai laboratorium dan batas tanda-tanda malnutrisi 2.      Penanggulangan pemahaman pengaruh individual pada masukan adekuat . Kriteria hasil: a.       Bertambah berat tanpa memperlihatkan penambahan edema dan pembentukan asites. b.      Melaporkan peningkatan selera makan dan rasa sehat.	1.      Pantau masukan makanan setiap hari, beri pasein buku harian tentang makanan          sesuai Indikasi 2.      Dorong pasien untuk makan deit tinggi kalori kaya protein dengan masukan cairan      adekuat. Dorong penggunaan suplemen dan makanan sering / lebih sedikit yang dibagi bagi selama sehari. 3.      Berikan antiemetik pada jadwal reguler sebelum / selama dan setelah pemberian agent antineoplastik yang sesuai .	1.      Keefektifan penilaian diet individual dalam penghilangan mual pascaterapi. Pasien harus mencoba untuk menemukan solusi/kombinasi terbaik. 2.      Kebutuhan jaringan metabolik ditingkatkan begitu juga cairan ( untuk menghilangkan produksi sisa ). Suplemen dapat memainkan peranan penting dlm mempertahankan masukan kalori dan protein adekuat. 3.      Mual/muntah paling menurunkan kemampuan dan efek samping psikologis kemoterapi yang menimbulkan stess.
2.	Nyeri berhubungan dengan tegangnya dinding perut     (asites ).	1.      Mendemontrasikan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan               sesuai indikasi nyeri. 2.      Melaporkan penghilangan nyeri maksimal / kontrol dengan pengaruh minimal              pada AKS Kriteria hasil: a.       Mempertahankan tirah baring dan mengurangi aktivitas ketika nyeri terasa. b.      Menggunakan antipasmodik dan sedatif sesuai indikasi dan resep yang diberikan. c.       Melaporkan pengurangan rasa nyeri dan gangguan rasa nyaman pada abdomen. d.      Melaporkan rasa nyeri dan gangguan rasa nyaman jika terasa. e.       Mengurangi asupan natrium dan cairan sesuai kebutuhan hingga tingkat yang diinstruksikan untuk mengatasi asites. f.       Merasakan pengurangan rasa nyeri. g.      Memperlihatkan pengurangan rasa nyeri.	1.    Tentukan riwayat nyeri misalnya lokasi , frekwensi, durasi dan intensitas ( 0-10 ) dan tindakan penghilang rasa nyeri misalkan berikan posisi yang duduk tengkurap dengan dialas bantal pada daerah antara perut dan dada. 2.    Berikan tindakan kenyamanan dasar misalnya reposisi, gosok punggung. 3.    Kaji tingkat nyeri / kontrol nilai	1.      Memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan / keefektifan intervensi 2.      Meningkatkan relaksasi dan membantu memfokuskan kembali perhatian 3.      Kontrol nyeri maksimum dengan pengaruh minimum pada AKS.
3.	Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai O2 dengan kebutuhan	Dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan tubuh. Kriteria hasil: a.       Dapat beraktifitas secara normal b.      Suplai O2 dapat seimbang c.       Respon fisiologi terhadap aktivitas baik.	1.      Dorong pasein untuk melakukan apa saja bila mungkin, misalnya mandi, bangun dari kursi/ tempat tidur, berjalan. Tingkatkan aktivitas sesuai kemampuan. 2.      Pantau respon fisiologi terhadap aktivitas misalnya; perubahan pada TD/ frekuensi jantung / pernapasan. 3.      Beri oksigen sesuai indikasi	1.      Meningkatkan kekuatan / stamina dan memampukan pasein menjadi lebih aktif tanpa kelelahan yang berarti. 2.      Teloransi sangat tergantung pada tahap proses penyakit, status nutrisi, keseimbangan cairan dan reaksi terhadap aturan terapeutik. 3.      Adanya hipoksia menurunkan kesediaan O2 untuk ambilan seluler dan              memperberat keletihan.
4.	Resiko terjadinya gangguan integritas kulit berhubungan dengan pruritus,edema dan asites	1.      Mengedentifikasi fiksi intervensi yang tepat untuk kondisi kusus. 2.      Berpartisipasi dalam tehnik untuk mencegah komplikasi / meningkatkan penyembuhan Kriteria hasil: a.       Memperlihatkan turgor kulit yang normal pada ekstremitas dan batang tubun. b.      Tidak memperlihatkan luka pada kulit. c.       Memperlihatkan jaringan yang normal tanpa gejala eritema, perubahan warna atau peningkatan suhu di daerah tonjolan tulang. d.      Mengubah posisi dengan sering.	1.      Kaji kulit terhadap efek samping terapi kanker. Perhatikan kerusakan atau   perlambatan penyembuhan. 2.      Mandikan dengan air hangat dan sabun. 3.      Dorong pasien untuk menghindari menggaruk dan menepuk kulit yang kering dari pada menggaruk. 4.      Balikkan / ubah posisi dengan sering. 5.      Anjurkan pasein untuk menghindari krim kulit apapun ,salep dan bedak kecuali seijin dokter	1.      Efek kemerahan atau reaksi radiasi dapat terjadi dalam area radiasi. Deskuamasi kering dan ulserasi. 2.      Mempertahankan kebersihan tanpa mengiritasi kulit. 3.      Membantu mencegah friksi atau trauma fisik. 4.      Untuk meningkatkan sirkulasi dan mencegah tekanan pada kulit/ jaringan yang tidak perlu. 5.      Dapat meningkatkan iritasi atau reaksi secara nyata.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah vol 2. Jakarta : EGC

Carpenito-Moyet,Lynda Juall.2013.Buku Saku Diagnosa Keperawatan.Jakarta:EGC

Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Perawatan Pasien. Jakarta : EGC

Enggram,Barbara.1998.Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Nanda International.2011. Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi 2012-                    2014. Penerbit buku kedokteran. Jakarta : EGC