LAPORAN PENDAHULUAN CA LARING

A.    PENGERTIAN

Kanker merupakan massa jaringan abnormal tumbuh terus menerus, tidak pernah mati, tumbuh dan tidak terkoordinasi dengan jaringan lain, akibatnya merugikan tubuh dimana ia tumbuh. (Brunner and Suddarth, 2001 )

Carsinoma laring adalah pertumbuhan dan pembelahan sel khususnya sel skuamosa laring yang tidak normal/abnormal yang terbatas pada pita suara yang bertumbuh perlahan karena suplai limpatik yang jarang ketempat sekitar jaringan seperti epiglotis, pita suara palsu dan sinus-sinus piriformis yang banyak mengandung banyak pembuluh limfe dan meluas dengan cepat dan segera bermetastase ke kelenjar limfe leher bagian dalam.

Karsinoma laring adalah karsinoma (keganasan sel) skuamosa pita suara dan jaringan sekitarnya ( C. Long Barbara : 408 ). Ca laring merupakan tumor yang ketiga menurut jumlah tumor ganas dibidang THT dan lebih banyak terjadi pada pria berusia 50-70 tahun. Yang sering adalah jenis karsinoma sel skuamosa (Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3. Hal : 136).

B.     ETIOLOGI

Penyebab kanker laring belum diketahui dengan pasti. Dikatakan oleh para ahli bahwa perokok dan peminum alcohol merupakan kelompok orang – orang dengan resiko tinggi terhadap terjadinya kanker laring. Penelitian epidemiologic menggambarkan beberapa hal yang diduga menyebabkan terjadinya kanker laring yang kuat ialah rokok , alkohol, dan oleh sinar radioaktif. Namun ada beberapa faktor yang diduga meningkatkan resiko terjadinya kanker, sebagai berikut :

1.      Faktor Lingkungan

Merokok sigaret meningkatkan resiko terjadinya kanker paru – paru, mulut, laring (pita suara), dan kandung kemih darah, seperti Leukemia.

2.      Faktor Makanan yang mengandung bahan kimia.

Makanan juga dapat menjadi faktor risiko penting lain penyebab kanker, terutama kanker pada saluran pencernaan. Contoh jenis makanan yang dapat menyebabkan kanker adalah Makanan yang diasap dan diasamkan (dalam bentuk acar) meningkatkan resiko terjadinya kanker lambung. Minuman yang mengandung alkohol menyebabkan berisiko lebih tinggi terhadap kanker kerongkongan. Zat pewarna makanan. Logam berat seperti merkuri yang sering terdapat pada makanan laut yang tercemar seperti: kerang dan ikan. Berbagai makanan (manis,tepung) yang diproses secara berlebihan.

3.      Virus

Virus yang dapat dan dicurigai menyebabkan kanker laring antara lain Virus Epstein-Bar (di Afrika) menyebabkan Limfoma Burkitt, sedangkan di China virus ini menyebabkan kanker hidung dan tenggorokan. Ini terjadi karena faktor lingkungan dan genetik.

Menurut Bunner dan Suddart, Barbara C. Long, Robbin dan Kumar serta D. Thone R. Cody. Faktor-faktor predisposisi yang memicu munculnya Ca laring meliputi :

1.      Tembakau ( berasap / tidak )

2.      Alkohol serta efek kombinasinya

3.      Penajaman terhadap obseton

4.      Gas mustard

5.      Kayu, kulit dan logam

6.      Pekerjaan yang menggunakan suar berlebihan (penyanyi rock, ustad, dosen )

7.      Laringitis kronis

8.      Defisiensi nutrisi ( Riboflavin )

9.      Riwayat keluarga ca laring

10.  Asap debu pada daerah industri

11.  Laringitis kronis

12.  Perokok diatas 40 tahun atau lebih

13.  Lebih sering pada laki-laki daripada wanita

14.  Epiglotis

15.  Hemophilus influenza

C.     PATHWAY

D.    PATOFISIOLOGI

Kanker laring yang terbatas pada pita suara tumbuh perlahan karena suplai limfatik yang jarang. Di tempat manapun yang kering ( epiglotis, pita suara palsu, dan sinus-sinus piriformis ). Pada bagian ini banyak mengandung pembuluh limfe, oleh karena itu kanker pada jaringan ini biasanya meluas dengan cepat dan segera bermetastase ke kelenjar limfe leher bagian dalam. Orang-orang yang mengalami serak yang bertambah berat atau suara serak lebih dari 2 minggu harus segera memeriksakan dirinya. Suara serak merupakan tanda awal kanker pita suara, jika pengobatan dilakukan pada saat serak timbul ( yang disebabkan tumor sebelum mengenai seluruh pita suara ) pengobatan biasanya masih memungkinkan.

Tanda-tanda metastase kanker pada bagian laring biasanya berupa pembengkakan pada leher, nyeri pada jakun yang menyebar ke telinga, dispread, disfagia, pembesaran kelenjar limfe dan batuk. Diagnosa kanker laring dibuat berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik terhadap laring dengan laringoskopi langsung dan dari biopsy dan dari pemeriksaan mikroskopi terhadap laring ( C. Long  Barbara. 1996 : 408-409 ).

E.     MANIFESTASI KLINIS

1.      Serak

Suara serak adalah hal pertama yang akan tampak pada pasien dengan kanker pada daerah glotis karena tumor mengganggu kerja pita suara selama berbicara. Suara mungkin terdengar parau dan puncak suara rendah.

2.      Dispneu dan stridor.

Gejala ini merupakan gejala yang disebabkan oleh sumbatan jalan nafas dan dapat timbul pada tiap tumor laring. Gejala ini disebabkan oleh gangguan jalan nafas oleh massa tumor, penumpukkan kotoran atau sekret, maupun oleh fiksasi pita suara. Pada tumor supraglotik atau transglotik terdapat dua gejala tersebut. Sumbatan dapat terjadi secara perlahan-lahan dapat dikompensasi oleh pasien. Pada umumnya dispneu dan stridor adalah tanda dan prognosis kurang baik.

3.      Nyeri tenggorok

Keluhan ini dapat bervariasi dari rasa goresan sampai rasa nyeri yang tajam.

4.      Disfagia ( Kesulitan Menelan)

Disfagia adalah ciri khas tumor pangkal lidah, supraglotik, hipofaring dan sinus piriformis. Keluhan ini merupakan keluhan yang paling sering pada tumior ganas post krikoid. Rasa nyeri ketika menelan (odinofagi) menandakan adanya tumor ganas lanjut yang mengenai struktur ekstra laring.

5.      Batuk dan hemoptisis.

Batuk jarang ditemukan pada tumor ganas glotik, biasanya timbul dengan tertekannya hipofaring disertai sekret yang mengalir ke dalam laring. Hemoptisis sering terjadi pada tumor glotik dan supraglotik.

6.      Gejala lain berupa nyeri alih ke telinga ipsilateral, halitosis, batuk hemoptisis dan penurunan berat badan menandakan perluasan tumor ke luar jaringan atau metastase lebih jauh.

7.      kelenjar getah bening leher dipertimbangkan sebagai metastasis tumor ganas yang menunjukkan tumor pada stadium lanjut.

8.      Nyeri tekan laring adalah gejala lanjut yang disebabkan oleh komplikasi supurasi tumor yang menyerang kaartilago tiroid dan perikondrium

F.      PENATALAKSANAAN

Pengobatan untuk kondisi ini bervariasi sejalan dengan keluasan malignasi. Pengobatan pilihan termasuk terapi radiasi dan pembedahan. Pemeriksaan gigi dilakukan untuk menyingkirkan setiap penyakit mulut. Semua masalah yang berkaitan dengan gigi diatasi jika mungkin dan dilakukan sebelum pembedahan.

1.      Terapi Radiasi

Hasil yang sangat memuaskan dapat dicapai dengan terapi radiasi pada pasien yang hanya mengalami satu pita suara yang sakit dan normalnya dapat digerakkan ( yaitu bergerak saat fonasi ). Selain itu pasien ini masih memiliki suara yang hampir normal. Beberapa mungkin mengalami kondriti ( inflamasi kartilagi ) atau stenosis, sejumlah kecil dari mereka yang mengalami stenosis nantinya membutuhkan laringotomi. Terapi radiasi juga dapat digerakkan secara pra operatif untuk mengurangi ukuran tumor.

2.      Pembedahan Parsial

a.       Laringektomi parsial ( laringotomi –tirotomi )

Laringektomi parsial direkomendasikan pada kanker area glotis tahap dini ketika hanya satu pita suara yang kena. Tindakan ini mempunyai angka penyembuhan yang sangat tinggi . Dalam operasi ini, satu pita suara diangkat dan semua struktur lainnya teteap utuh. Suara pasien kemungkinan menjadi parau, jalan nafas akan tetap utuh dan pasien seharusnya tidak memiliki kesulitan menelan.

b.      Laringektomi supraglotis ( Horizontal )

Laringektomi supraglotis digunakan dalam penatalaksanaan tumor supraglotis. Tulang hyoid, glottis dan pita suara palsu diangkat. Pita suara kartilogi krikoid dan trakea tetap utuh. Selama operasi dilakukan di seksi leher radikal pada tempat yang sakit. Selang traketomi dipasang dalam trakea sampai jalan nafas glottis pulih. Selang traketomi ini biasanya diangkat setelah beberapa hari dan stoma dibiarkan menutup. Nutrisi diberikan melalui selang nasograstik sampai terdapat penyembuhan dan tidak ada lagi resiko aspirasi. Pasca operatif, klien kemungkinan akan mengalami kesulitan untuk menelan selama 2 minggu pertama. Keuntungan utama dari operasi ini adalah bahwa suara akan kembali pulih seperti biasa.

c.       Laringektomi Hemivertikal

Dilakukan jika tumor meluas di luar pita suara, tetapi perluasan tersebut kurang dari 1 cm dan terbatas pada area subglotis. Dalam prosedur ini, kartilago tiroid laring dipisahkan dalam garis tengah leher dan bagian pita suara ( satu pita suara sejati dan satu pita suara palsu ) dengan pertumbuhan tumor diangkat. Kartilago aritenoid dan setengah kartilago tiroid diangkat. Pasien akan mempunyai selang trakeostomi dan selang nasogastrik selama operasi. Pasien beresiko mengalami operasi pasca operatif. Beberapa perubahan dapat terjadi pada kualitas suara ( sakit tenggorokan ) dan proyeksi. Namun demikian fungsi nafas dan jalan menelan tetap utuh.

d.      Langektomi Total

Dilakukan ketika kanker meluas di luar pita suara. Lebih jauh ketulang hyoid, epiglottis, kartilago krikoid dan dua atau tiga cincin trakea diangkat. Lidah, dinding faringeal, dan trakea ditinggalkan. Laringektomi total membutuhkan stoma trakeal permanen. Stoma ini mencegah aspirasi makanan dan cairan ke dalam saluran pernapasan bawah, karena laring yang memberikan perlindungan spingter tidak ada lagi. Pasien tidak akan mempunyai suara lagi tetapi fungsi menelan akan normal. Laringektomi total merubah cara dimana aliran udara digunakan untuk bernafas dan berbicara. ( Brunner & Suddarth, 2002 : 557-558 )

3.      Kemoterapi

Penggunaan obat untuk menangani kanker disebut kemoterapi atau agen antineoplastik. Obat ini digunakan untuk membunuh sel kanker dan menghambat perkembangannya. Semua sel baik normal maupun sel kanker berjalan mengikuti siklus sel. Agen kemoterapi bekerja pada fase siklus sel berbeda disebut siklus non spesifik, kebanyakan agen kemoterapeutik paling efektif ketika sel-sel secara aktif sedang membelah.

Kemoterapi terutama digunakan untuk mengobati penyakit sistematik daripada lesi setempat dan dapat diatasi dengan pembedahan atau radiasi. Kemoterapi mungkin di kombinasi dengan pembedahan atau terapi radiasi, atau kedua-duanya untuk menurunkan ukuran tumor sebelum operasi, untuk merusak sel-sel tumor yang masih tertinggal pasca operasi. Tujuan dari kemoterapi ( penyembuhan , pengontrolan, paliatif ) harus realistic, karena tujuan tersebut akan menetapkan medikasi yang digunakan dan keagresifan dari rencana pengobatan.

Agen kemoterapi yang digunakan pada Ca laring atau anti metabolik membunuh sel-sel kanker dengan memblok sintesis DNA dan RNA. Mereka melakukan ini dengan meniru struktur metabolik esensial secara kimiawi, yaitu : Nutrien esensial untuk metabolisme sel normal, Agen umum meliputi : Cytarabine ( ARA-C ), Floxuridine ( FUDR ), 5-Fluorourasial ( 5-FU ), Hydroxyurea ( Hydrea ), 6-Merkaptopurine ( 6-MP ), Methotrexate ( mexate ) dan 6-Thieguanin. Efek samping yang paling umum adalah meliputi stomatitis supresi sumsum tulang dan diare.

Rute pemberian

Obat-obat kemoterapeutik mungkin diberikan melalui rute topical, oral, interval, intramuskuler, subkutan, arteri, intrakavitasi dan intratekal. Rute pemberian biasanya bergantung pada tipe obat, dosis yang dibutuhkan dan jenis, lokasi dan luasnya tumor yang diobati.

Dosis

Dosis preparat anti neoplastik terutama didasarkan pada area permukaan tubuh total pasien, respon terhadap kemoterapeutik atau terapi radiasi dahulu, fungsi organ utama dan status kinerja fisik.

4.      Terapi Sistomatik

Terapi sistomatik yang diberikan meliputi :

a.       Pemberian sadatif

b.      Pemberian antiemetik

c.       Pemberian antipiretik

G.    ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian Keperawatan

a.       Identitas Pasien

Biografi

1)   Usia                       

2)   Jenis kelamin    :Laki laki lebih banyak dari pada perempuan 2 : 1

3)   Pekerjaan          :Pekerjaan yang menggunakan suara yang berlebihan, seperti penyanyi, penceramah, dosen.

4)   Alamat              : Tinggal di daerah dengan tingkat pencemaran polusi yang tinggi, seperti tinggal di wilayah industri

b.      Riwayat Kesehatan

1)      Riwayat Kesehatan Sekarang

Data awal yang ditemukan pada klien dengan kanker laring adalah suara serak yang tidak sembuh-sembuh yang disertai dengan adanya pembesaran dan perubahan pada daerah leher. Menurut Cody D. Thaher, C. Long Barbara, Harrison, Sjmsuhidayat dan Suddart Bunner pada pengkajian akan didapatkan data sebagai berikut :

Keluhan utama pada klien Ca. Laring meliputi nyeri tenggorok. sulit menelan, sulit bernapas, suara serak, hemoptisis dan batuk, penurunan berat badan, nyeri tenggorok, lemah.

Biasanya suara serak adalah hal yang akan nampak pada pasien dengan kanker pada daerah glottis, pasien mungkin mengeluhkan nyeri dan rasa terbakar pada tenggorokan, suatu gumpalan mungkin teraba di belakang leher. Gejala lanjut meiputi disfagia, dispnoe, penurunan berat badan.

2)      Riwayat Kesehatan Dahulu

Riwayat kesehatan dahulu : adanya riwayat laryngitis kronis, riwayat sakit tenggorokan, riwayat epiglottis.

3)      Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat kesehatan keluarga : Riwayat anggota keluarga yang terdiagnosa positif kanker laring.

c.       Kebutuhan Bio- Psiko- Sosial- Spiritual

1)      Integritas Ego

Gejala : Perasaan takut akan kehilangan suara,mati, terjadi atau berulangnya kanker. Kuatir bila pembedahan mempengaruhi hubungan keluarga, kemampuan kerja dan keuangan.

Tanda : Ansietas, depresi, marah dan menolak operasi.

2)      Makanan atau Cairan

Gejala :Kesulitan menelan.

Tanda : Kesulitan menelan, mudah tersedak, sakit menelan, sakit tenggorok yang menetap.Bengkak, luka. Inflamasi atau drainase oral, kebersihan gigi buruk. Pembengkakan lidah dan gangguan gangguan reflek.

3)      Higiene

Tanda : kemunduran kebersihan gigi. Kebutuhan bantuan perawatan dasar.

4)      Neurosensori

Gejala : Diplopia (penglihatan ganda), ketulian.

Tanda : Hemiparesis wajah (keterlibatan parotid dan submandibular). Parau menetap atau kehilangan suara (gejala dominan dan dini kanker laring intrinsik). Kesulitan menelan. Kerusakan membran mukosa.

5)      Nyeri atau Kenyamanan

Gejala : Sakit tenggorok kronis, benjolan pada tenggorok. Penyebaran nyeri ke telinga, nyeri wajah (tahap akhir, kemungkinan metastase). Nyeri atau rasa terbakar dengan pembengkakan (kususnya dengan cairan panas), nyeri lokal pada orofaring. Pasca operasi: Sakit tenggorok atau mulut (nyeri biasanya tidak dilaporkan kecuali nyeri yang berat menyertai pembedahan kepala dan leher, dibandingkan dengan nyeri sebelum pembedahan).

Tanda : Perilaku berhati-hati, gelisah, nyeri wajah dan gangguan tonus otot.

6)      Pernafasan

Gejala : Riwayat merokok atau mengunyah tembakau. Bekerja dengan debu serbuk kayu, kimia toksik atau serbuk, dan logam berat. Riwayat penyakit paru kronik. Batuk dengan atau tanpa sputum. Drainase darah pada nasal.

Tanda : Sputum dengan darah, hemoptisis, dispnoe ( lanjut ), dan stridor.

7)      Keamanan

Gejala : Terpajan sinar matahari berlebihan selama periode bertahun-tahun atau radiasi. Perubahan penglihatan atau pendengaran.

Tanda : Massa atau pembesaran nodul.

8)      Interaksi Sosial

Gejala : masalah tentang kemampuan berkomunikasi, dan bergabung dalam interaksi sosial.

Tanda : Parau menetap, perubahan tinggi suara, bicara kacau, enggan untuk bicara, dan menolak orang lain untuk memberikan perawatan atau terlibat dalam rehabilitasi.

d.      Data Pemeriksaan Fisik

1)      Keadaan umum    

2)      Tanda-tanda vital

a)      Suhu

b)      TD

c)      Respirasi

d)     Nadi   

e)      Pengukuran BB

f)       Kepala 

g)      Pembengkakan kelenjar limfe post dan pre aurikel

h)      Leher

e.       Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang

1)      Laringoskopi : Cara memeriksa laring dengan melakukan inspeksi terhadap sisi luar laring pada leher dan gerakan-gerakan pada saat menelan. Pada kanker laring gerakan menelan akan bergerak ke bawah saat inspirasi atau tidak bergerak. Pada palpasi ditemukan adanya pembesaran dan nyeri.

2)      Pemeriksaan sinar x jaringan lunak : terdapat penonjolan pada tenggorokan.

3)      Pemeriksaan poto kontras : dengan penelanan borium menunjukkan adanya lesi-lesi local.

4)      Pemeriksaan MRI : identifikasi adanya metastasis dan evaluasi respon pengobatan.

5)      Foto thoraks : untuk menilai keadaan paru, ada atau tidaknya proses spesifik dan metastasis di paru.

6)      Biopsi laring: untuk pemeriksaan patologi anatomik dan dari hasil patologi anatomik yang terbanyak adalah karsinoma sel skuamosa

2.      Diagnosa Keperawatan

1)      Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan pengangkatan sebagian atau seluruh glotis, gangguan kemampuan untuk bernapas, batuk dan menelan, serta sekresi banyak dan kental.

2)      Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan defisit anatomi (pengangkatan batang suara).

3)      Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan penekanan serabut syaraf oleh sel-sel tumor.

4)      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan saluran pencernaan (disfagia).

3.      Perencanaan Keperawatan

No	Diagnosa Kep.	Tujuan	Intervensi	Rasional
1	Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan pengangkatan sebagian atau seluruh glotis, gangguan kemampuan untuk bernapas, batuk dan menelan, serta sekresi banyak dan kental.	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama…x 24 jam diharapkan pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan kriteria hasil: Tidak sesak dan klien menunjukkan perilaku untuk memperbaiki jalan napas ,batuk efektif dan bunyi napas	1.      Kaji frekuensi pernapasan catat rasio inspirasi atau ekspirasi 2.      Catat adanya derajat dipsnue misalnya keluhan lapar udara, gelisah, ansietas, disteres, pernapasan dan penggunaan otot bantu. 3.      Auskuitasi bunyi napas, catat adanya bunyi napas. 4.      Atur posisi yang nyaman 5.      Dorong atau bantu klien latihan napas abdomen atau bibir 6.      Observasi karakteristik batuk misalnya menetap batuk pendek, batuk basah	1.      pada kanker laring biasanya menyebabkan dipsnue 2.      disfungsi pernapasan merupakan proses kronis atau stadium akhir 3.      Pada beberapa derajat kanker laring terjadi obstruksi jalan napas dan dapat atau tidak dimanifestasikan adanya bunyi napas. 4.      Mempermudah fungsi pernapasan. 5.      Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dipsnea dan menurunkan jebakan udara. 6.      memperbaiki keefektifan upaya batuk
2	Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan defisit anatomi (pengangkatan batang suara).	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama…x 24 jam diharapkan pasien dapat berkomunikasi aktif dengan kriteria hasil: Menidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi, membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan menggunakan sumber-sumber yang tepat.	1.      Kaji tipe atau derajat disfungsi, kesulitan 2.      Bantu menentukan stadium penyakit perhatikan kesalahan dalam komunikasi dalam dan berikan umpan balik. 3.      Mintalah pasien untuk mengikutu perintah sederhana ( seperti buka , mata tunjuk kepintu ) ulangi dengan kata atau kalimat yang sederhana. 4.      Berikan metode komunikasi alternative, seperti menulis di papan tulis, gambar. Berikan petunjuk visual ( gerakan tangan, gambar-gambar, daftar kebutuhan, demonstrasi ) 5.      Katakan secara langsung dengan pasien, bicara perlahan dan dengan tenang. Gunakan pertanyaan terbuka dengan jawaban ya atau tidak, selanjutnya kembangkan pada pertanyaan yang lebih kompleks sesuai respon pasien. 6.      Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat. Berikan pasien jarak waktu untuk berespon. Bicaralah tanpa tekanan terhadap sebuah respon. 7.      Anjurkan pengunjung atau orang terdekat mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi dengan pasien, seperti membaca surat, diskusi tentang hal-hal yang terjadi pada keluarga.	1.      menentukan terapi 2.      pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari bahwa komunikaai yang diucapkan tidak nyata 3.      melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensor. 4.      Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan atau defisit yang mandiri. 5.      Menurunkan kebingungan atau ansietas selama proses komunikasi. 6.      pasien tidak perlu merusak pendengaran dan meninggikan suara dapat menimbulkan marah pasien atau menyebabkan kepedihan. Memfokuskan respon dapat mengakibatkan frustasi dan mungkin menyebabkan pasien terpaksa untuk bicara otomatis. 7.      mengurangi isolasi social pasien dan meningkatkan penciptaan komunikasi yang efektif.
3	Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan penekanan serabut syaraf oleh sel-sel tumor.	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama…x 24 jam diharapkan nyeri pada pasien sedikit berkurang dengan mengikuti    aturanpemakai farmakologis yang telah ditentukan dapat menggunakan keterampilan relaksasi dan aktifitas hiburan sesuai indikasi dengan kriteria hasil: Melaporkan penghilangan nyeri maksimal / control dengan pengaruh minimal pada AKS. Mengikuti farmokologis yang diperlukan, mendemonstrasikan penggunaan  keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan sesuai indikasi untuk situasi individu.	1.      Tentukan riwayat nyeri misal : lokasi nyeri, frekuensi, durasi dan intensitas dan tindakan penghilang yang digunakan. 2.      Berikan tindakan kenyamanan dasar ( misal reposisi, gosokan punggung,) dan aktivitas hiburan ( misal musik dan TV ). 3.      Dorong penggunaan keterampilan manajemen nyeri (misal teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan imajinasi) tertawa, musik dan sentuhan terapeutik. 4.      Evaluasi penghilangan nyeri atau control	1.      Informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan atau keefektifan intetrvensi. 2.      Meningkatkan relaksasi dan membantu memfokuskan kembali perhatian. 3.      Memungkinkan pasien untuk berpartisipasi secara aktif dan meningkatkan masa control. 4.      control nyeri maksimum dengan pengaruh minimum pada AKS.
4	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan saluran pencernaan (disfagia).	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama…x 24 jam diharapkan nutrisi klien adekuat dengan kriteria hasil: Mendemonstrasikan pemeliharaan kemajuan peningkatan BB sesuai tujuan, tidak mengalami tanda-tanda dalam rentan normal.	1.      Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah, menelan, batuk dan menangani sekresi. 2.      Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan atau nilainya suara yang hiperaktif. 3.      Timbang BB sesuai indikasi 4.      Berikan makan dalm jumlah kecil dan dalam waktu sering dengan teratur. 5.      Tingkatkan kenyamanan lingkungan yang sama termasuk sosialisasi saat makan. Anjurkann orang terdekat untk membawa yang disukai pasien. 6.      Kaji feses, cairan lambung, muntah darah dan sebagainya.	1.      Faktor ini menentukan pilihan terhadap jenis makanan sehingga pasien harus terlindung dari aspirasi. 2.      Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baik, jadi bising usus membantu dalam menentukan respon untuk makan atau berkembangnya komplikasi seperti paralitik ilius. 3.      Mengevaluasi keefektifan / kebutuhan mengubah pemberian nutrusi. 4.      Meningkatkan prosese pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerja sama pasien saat makan. 5.      Meskipun proses penilaian pasien memerlukan bantuan makan dan menggunakan alat Bantu, sosialisasi waktu makan dengan orang terdekat atau teman dapat meningkatkan pemasukan. 6.      Pendarahan subakuat / akut dapat terjadi.

DAFTAR PUSTAKA

Bites Barbara dkk, 1998 . Buku Saku Pemeriksaan dan Riwayat Kesehatan. Edisi 2. Jakarta : EGC

Carpenito Lynda Juall. 1999. Rencana suhanA Keperawatan dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. Jakarta : EGC

C. Long Barbara. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Bandung:IAPK Pajajaran

Doenges. E. Marilyn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC

Sjamsuhidayat. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC

Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Vol 2. Edisi 8. Jakarta : EGC